산과적 고위험 임신

- 청소년기 임신과 고령임신

① 청소년기 임신
청소년기의 임신은 대부분 계획 없이 이루어지며 임신부의 빈혈, 태아성장제한, 조산, 높은 영아사망율과 관계가 있습니다. 또한 임신기간 동안에 성매개질환의 발생이 높습니다. 청소년기는 성장과 발육이 계속되는 시기이므로 일반적으로 더 많은 영양 섭취가 필요합니다. 임신의 관리뿐만 아니라 임신의 예방에 대한 교육도 필수적입니다.

② 고령임신
출산일을 기준으로 만 35세 이상의 고령임신은 전체임신의 약 10%로 최근 사회 경제적 여건으로 점차 증가하는 추세입니다. 고령임신부는 임신성 당뇨병, 임신성 고혈압, 전치태반, 태반조기박리, 제왕절개분만의 빈도가 증가하고 태아는 특히 염색체이상을 동반한 기형이 증가하므로 임신 16~18주 사이에 양수검사를 통해 염색체 이상 유무를 확인해야 합니다.

- 조기진통으로 인한 조산 

조기진통을 방치하거나 적절하게 조절하지 못하면 자궁경부가 서서히 열려 조산아를 출산하게 됩니다. 조산은 임신기간을 기준으로 완료된 37주 이전의 분만으로 정의하고 일반적으로 유산은 20주 이하의 태아만출로 사용합니다. 조산아들은 영아 사망의 절반을 차지하고 생존 후에도 신경계 발달장애, 호흡기계 합병증과 같은 후유증이 많이 남아 사회경제적으로 매우 큰 문제입니다.

① 조산의 원인
매우 다양한 요소들이 조산과 관련이 있지만 정리하면 자연적인 조기진통, 조기양막파수, 임신부나 태아의 내과적 혹은 산과적 이유에 의한 조산으로 구분할 수 있습니다. 이 외에도 임신 중에 출혈, 유전적인 요인, 감염, 임신부의 생활 습관 자궁의 기형 등 수많은 요인들이 조산과 관련이 있습니다.

② 조산의 예측
임상적 위험인자 분석, 조산의 과거력, 질분비물의 임상검사, 초음파를 이용한 자궁경부길이 측정 등 조산을 예측하고 조기 발견을 위한 여러 노력은 시도되고 있으나 만족스런 결과는 얻지 못하고 있습니다.

③ 조기진통의 억제
비약물적 방법으로 침상안정과 수분보충과 진정이 일반적으로 가장 흔하고 먼저 사용되는데 완벽하게 효과적이지는 않습니다. 조기진통 치료에 사용되는 약물들은 자궁 근육의 수축을 억제시킬 수는 있지만 단점과 부작용을 동시에 가지고 있어 주의 깊게 사용해야 하며 조기진통이 정확히 진단된 경우 이러한 약물이 분만을 며칠간 연장할 수는 있으나 지속적인 효과를 나타내는지에 대해서는 좀 더 검증이 필요합니다.

일반적으로 임신 34주에 출생한 조산아의 경우 37주에 때어난 경우와 생존율의 차이가 1% 이내이기 때문에 크게 염려할 필요는 없습니다만, 조기진통나 조기양막파수가 의심되면 즉시 산부인과에 방문하여 정확한 진단을 받고 적절한 처치를 받아야겠습니다.

- 과숙임신

정상적인 임신주수의 상한치를 지난 임신을 과숙임신이라고 하며 임신 42주 이상을 의미합니다. 최근 대부분의 병원에서 평균 41주 3일 정도에 유도분만을 시행하여 과숙임신의 빈도는 1%이하로 감소하였습니다. 과숙임신인 경우 양수과소증과 거대아로 인해 산과적 합병증이 증가하므로 임신 42주 이상으로 연장시키는 것은 현명한 방법이 아니며 각각의 상황에 맞게 적절한 시기에 분만을 계획하는 것이 바람직하겠습니다. 

- 조기양막파수

조기양막파수는 정확한 진단을 내리는 것이 필수적입니다. 문진에서 겉옷을 적실 정도의 맑은 액체가 질을 통해 흘러나왔다면 약90%에서 진단을 내릴 수가 있지만 양수 이외에도 소변이나 많은 양의 질분비물이 비슷한 소견을 보일 수 있기 때문에 무균적 질경검사를 통해 확진하는 것이 중요합니다. 조기양막파수 환자의 관리에는 여러 변수가 있기 때문에 확진이 된 후에는 임신주수, 감염여부, 진통의 유무, 태아절박가사의 여부를 고려하여 치료를 결정하게 됩니다. 여러 가지 상황과 산부인과 의사의 해석에 따라 다양한 치료방침이 있을 수 있습니다.
 
● 진료지침
① 소독된 질경을 이용해 자궁경부의 열림 정도를 확인합니다.
② 임신 34주 이전인 경우 즉시 분만을 해야 하는 조건이 아니면 진통실에서 전자태아감시 장치를 이용해 태아와 자궁수축을 감시하고 감염을 예방하기 위해 항생제를 투여하면서 관찰합니다.
③ 임신 32주 이전인 경우 폐성숙을 위해 스테로이드를 투여합니다.
④ 태아가 안심할 수 있는 상태이고, 진통이 없으면 산모를 입원실로 옮겨 관찰합니다.
⑤ 임신 34주 이상인 경우는 금기증이 없으면 분만을 유도합니다.

- 태반조기박리

태반조기박리는 태아가 만출되기 전 태반이 착상부위에서 박리되는 것으로 출혈이 자궁과 태반 사이에 고여 조기에 발견되지 않는 경우 소모성 응고 질환이 악화될 수 있고 질을 통해 측정된 출혈의 정도로 정확한 출혈량을 예측하기 어렵기 때문에 태아와 임신부 모두에게 아주 위험한 경우입니다.

① 원인
명확한 일차적 원인은 알려져 있지 않으나 고혈압, 임신중독증, 조기양막파수, 흡연, 마약복용, 외상, 자중근종 등과 연관이 있습니다.

② 증상
태반조기박리에 따른 징후와 증상은 다양합니다. 외부 질출혈은 심하지만 태반박리가 심하지 않아 태아에 큰 영향이 없는 경우도 있으며, 외부 출혈은 없으나 태반이 완전히 박리되어 태아가 사망하는 경우도 있습니다. 동반된 증상으로는 질출혈, 자궁동통 및 요통, 태아절박가사, 잦은 자궁수축, 자궁긴장항진, 조기진통 등이 있습니다.

③ 처치
치료는 모체와 태아의 상태에 따라 달라집니다. 태아가 미숙아고 출혈이 적으면서 태아가 안정적일 경우에는 철저한 감시 하에 임신을 조심스럽게 지속시킬 수도 있지만 태아가 만삭이거나 중증도 이상의 심한 태반박리가 관찰되면 즉각적인 분만을 시도해야 합니다.

- 전치태반

태반이 자궁경부의 안쪽 입구에 매우 근접해 있거나 덮고 있는 경우를 전치태반이라고 합니다. 전치태반의 빈도는 0.25~0.55%로 보고되고 있으며 조기분만으로 인한 태아 주산기 사망의 주요원인 중 하나입니다. 

① 원인
고령임신, 많은 출산력, 다태임신, 선행제왕절개술은 전치태반 발생을 증가시킵니다.  또한 흡연의 결과로 전치태반의 상대적 위험도가 2배가량 증가한다는 보고도 있습니다.

② 임상소견 및 진단
특징적인 증상은 통증  없는 출혈이며 대부분 임신 동안 별문제 없다가 갑자기 발생합니다. 일반적으로 전치태반에서 발생되는 출혈로 인한 소모성 응고장애는 드뭅니다.
임신 후반기에 자궁출혈이 있는 경우에는 항상 전치태반이나 태반조기박리를 의심해야 하며 초음파 검사로 태반의 정확한 위치를 파악해서 전치태반을 진단합니다.

③ 처치
전치태반으로 인한 출혈이 있는 경우 임신주수, 출혈의 양, 진통유무 등을 고려해서 적절한 조치를 결정해야 합니다. 미숙아인 경우 출혈이 멈추고 산모가 안정되고, 태아의 안녕이 확인되면 보존적 관리를 할 수 있습니다. 하지만 태아가사, 과도한 질출혈, 지속되는 진통 등이 있는 경우에는 즉각적인 제왕절개술로 분만이 이루어져야 합니다.