81장 지방흡입술을 이용한 유방 낭종의 흡인
Shridhar Ganpathi Iyer, Thiam Chye Lim, Jane Lim
81.1 서론
유방의 낭종성 질환의 임상적 및 병리학적 서술이 오래 전인 1845년에 이미 Reclus에 의해 기재되었다[1].
Copper[2]는 1929년에 발표된 그의 모노그래프 “Illustrations of diseases of the breast"에서
낭종성 질환 및 유방의 양성 질환의 많은 기타 서술에 대해 상세히 기재하였다.
양성 유방 질환에 대한 기초 지식이 조기에 구축되었어도 조율되지 않은 산발적인 논문이 수 십년에 걸쳐
fibrocystic disease, chronic cystic mastitis, cystic mastopathy, hyperplastic cystic disease 및 Shimmelbusch disease와
같은 용어 배열에 혼란을 초래해 왔다.
암의 부재가 흔히 유방의 건재함과 동등시 되어 왔다.
그 결과, 대부분의 외래환자가 방문하는 이유인 양성 유방 질환은 거의 주목받지 않고 있으며, 이에 대해 거의 이해하지 못하고 있다.
낭종은 유방 클리닉을 방문하는 여성에서 가장 흔한 소견 중 하나이다.
gross cysts의 정확한 역학은 알려져 있지 않다.
대부분의 유방 낭종은 정상적인 발달과 퇴화의 이상으로 인한 결과이다[3].
그외, 보다 일반적이지는 않지만 유방 낭종의 변종이 있다(표 81.1)
표 81.1 유방 낭종의 일반적인 변종
81.2 병인론
낭종 형성은 에스트로겐의 영향하에서 소엽 퇴화(lobular involution)의 작은 변이로 일어날 가능성이 있다.
이러한 일반적인 임상 문제는 몇 가지 병인론적 이론을 갖고 있지만, 지금까지 어떠한 것도 입증되어 있지 않았다.
폐경 전 환자에서 에스트로겐의 원치않은 작용은 선포(acini)를 확장 상태로 유지한다는 주장이 있다.
Haagensen[4]은 에스트로겐 투여를 폐경기 여성에서 낭종 형성의 유력한 원인으로 생각한다.
Dixon et al.[5, 6]은 정맥내 투여된 dihydroepiandrosterone sulfate가 농도 경사도(gradient)에 역행하여 아포크린 낭종에서 출현하는 것을 입증하였다.
이 과정은 다나졸(Danazol), 스피로놀락톤(spironolactone), 및 월견초 오일(evening primrose oil)에 의해 저해되는 것 같다.
유방 낭종에서는 고농도의 몇 가지 호르몬이 발견되어 있으며, 이러한 호르몬에는 안드로스테론, 에피안드로스테론, 데하이드로에피안드로스테론 및 에스트로겐 및
이들의 conjugates가 있다[7, 8].
Fodrin은 정상 유방 상피 조직에서 발현되는 세포 골격 구조 단백질인데, 모든 유방 낭종에는 이 물질이 존재하지 않는다[9].
이것이 1차적인 현상인지 2차적인 현상인지는 명확하지 않다.
모든 진성 거대낭종(macrocyst)은 종말관 소엽 단위(terminal ductal lobular unit)에서
아포크린 상피 부위로부터 출발한다.
분비물의 축적은 종말관 소엽 단위의 진행성 확장(progressive dilation)을 일으킨다.
이 진행성 확장이 거대낭종을 형성한다. 미세낭종(microcyst)의 확대는 거대낭종의 두 가지 변종을 발생시킨다.
I 형 낭종은 조성이 세포내 체액(고칼륨 및 저나트륨)과 유사한 체액을 함유하고,
II 형 낭종은 세포외 체액과 유사한 체액을 함유한다[3].
대부분의 I 형 낭종은 “tight junctions"이 함유된 상피와 대사적으로 활성 상태이다.
이러한 상피는 능동 수송을 하는 분비물에 의해 경상피(transepithelial) 이온 농도 또는 삼투 경사도를 크게 발생시키거나 유지한다.
II 형 낭종은 loose junction과 수동 체액 이동을 지닌 대사적으로 비활성이다.
낭종에는 다양한 물질이 함유되어 있는데, 리포푸신(lipofuscin) 생성물, 헤모글로빈 파괴 생성물, 스테로이드 호르몬, βHCG, 릴렉신(relaxin),
gross 낭종성 질환 단백질, 성장인자, 그리고 α-태아단백 및 carcinoembryonic antigen 과 같은 종양 표지자 등이 해당된다[3].
낭종 체액 생화학에 대한 방대한 양의 문헌이 있지만 이의 유의성은 여전히 명백하지 않다.
galactocele은 흔하지 않은 양성 낭종 병소이며, 이 병소는 우유빛 체액으로 채워져 있고 일반적으로 임신 여성 및 수유 여성에서 발생한다.
galactocele은 무압통의 매끈하고 가동성인 종기(swelling)로서 나타나며 낭종의 특성을 갖는다.
다양한 점도의 우유빛 체액이 흡인으로 얻어질 수 있으며, 이는 대부분의 사례에서 진단과 치료가 가능하다.
galactocele은 남자 유아에 발생했던 기록이 있다.
galactocele의 발생에는 3가지의 주요 전구 요인이 있는 것으로 보인다.:
(1) 프로락틴에 의한 현재 또는 과거의 자극, (2) 분비성 유방 상피, (3) 도관 폐쇄의 어떤 요인[10].
81.3 임상 특징
현미경 상의 낭종은 대개 증상이 없다. 낭종이 확장될때 촉진이 가능하며, 시선을 끌게 된다. 통증이 나타날때는 낭종이 갑자기 확장되었거나
유방 조직 주변으로 체액이 누설되었기 때문이다. 이러한 체액 누설은 화학적 자극을 일으킨다. 대부분의 낭종은 40-50대 여성에서 발생한다.
이것은 호르몬 대체 요법을 시행하고 있지 않는 한 폐경에 의해 사라진다.
낭성의 개수, 크기, 위치 및 소엽성(locularity), 체액의 양 및 유방 조직의 양에 따른 다양한 연구결과를 검사로써 명확히 밝힐 수 있다.
이완된 벽(lax wall)을 가진 낭성은 촉진이 불가능하다. 매우 팽팽한 낭종은 단단하며, 암종과 유사하다.
큰 낭종은 Coopers 인대의 위치를 바꾸어, Haagensen[4]이 가성 피부 수축으로 기재했던 현상을 일으킬 수 있다
동통성 gross 낭종 질환의 정확한 발병률은 알려져 있지 않다. 낭종이 촉진 가능한 종괴로 나타나거나, 집단검진에서 낭종이 발견되면
유방촬영술을 이용한 일상적인 평가, 초음파(US) 검사, 그리고 바늘 흡인을 시행하여야 한다.
초음파촬영상 낭종의 전형적인 모습은 경계가 있는, 얇은 벽의 무에코(anechoic) 구조이며, 음 투과로 증가된다[11].
초음파는 다음 기준을 적용할 경우 낭종의 진단에서 96~100%가 정확하다:
둥글거나 타원형 병소, 분명한 가장자리(margin), 내부 에코의 부족 및 posterior acoustic enhancement.
낭종은 압박에 대한 변형성과 굴절성 측벽 음영(refractive lateral wall shadowing)을 나타낼 수도 있는데, 여기서 굴절성 측벽 음영은 양성 유방 병소의 비특이적
특성이다.
몇몇 유방 낭종은 합병증 형태로 나타날 수도 있는데, 이는 단백성 물질, 혈액, 세포 debris, 감염 또는 콜레스테롤 결정 때문이며,
복합 낭종(complex cyst)이라 부른다. 초음파 검사상에서 전형적인 유방 낭종을 가지고 있지만 증상이 나타나지 않은 여성은 더 이상의 평가를 요구하지 않는다.
대부분의 다른 유방 낭종은 흡인에 의해 적절하게 치료할 수 있으며, 이들은 진단과 치료가 가능하다.
10 또는 20 ml 시린지가 장착된 21-게이지 바늘을 사용하여, 낭종을 가능한 한 완전하게 흡인한다. 체액은 혈액이 섞여 있지 않는 한 폐기처분할 수 있다.
유방을 촉진하여 남아 있는 종괴를 제거한다. 이 종괴가 존재할때는 필요하다면 US 가이드라인하에서 가는 바늘 세포검사(fine-needle cytology)를 이용한
평가가 필요하다. 하얀 거즈상에 체액을 놓는 것은 유용한 색 평가 기법이다.
유방 체액의 일상적인 세포검사는 불필요한데, 유방 낭종에서의 암의 발병률은 대략 1 : 100,000 정도에 불과하다[12].
유념해야 할 것은, 본질적으로 낭종은 전암성이 아니며, 절제가 요구되지 않지만, gross 낭종은, 이에 이어지는 유방암의 위험성이 약간 증가될 수 있다[3, 13].
81.4 지방흡입술을 이용한 유방 낭종의 흡입 흡인술(Suction Aspiration) 의 적응증
대부분의 gross 낭종은 바늘 및 시린지 흡인을 이용하여 치료할 수 있기 때문에,
지방흡입 장치를 이용한 흡입-흡인술에 대한 적응증으로는 상대적(relative)이다. 이들에는 다음과 같이 것이 포함된다.
1. debris 또는 농축성 내용물로 인한 바늘 흡인이 안 되는 증상을 보이는 낭종
2. 응고된 galactocele
3. 기질화한(organizing) 혈종
4. 낭성 파라핀 또는 실리콘
5. 농양
81.5 수술 전 평가
시술전 환자에 대한 평가는 지방흡입술을 시행하는 환자와 동일한 권장사항을 따른다.
출혈 체질, 혈전색전증, 감염 질환, 고혈압 및 당뇨병의 병력에 특별한 주의를 제공하는 병력에 대해 철저하게 문진해야 한다.
이들 증상에 대한 병력을 가진 환자들은 시술을 시행하기 전에 medical clearance를 받는다.
정량적인 혈소판 평가에 의한 전혈구 계산치(CBC), 프로트롬빈 시간(PT) 및 부분 트롬보플라스틴 시간(PTT), 간기능 검사를 포함한 화학 프로파일,
그리고 가임기 여성의 임신 테스트는 대부분의 환자에게 필요하다. 선택적으로 흉부 X선 및 심전도가 시행될 수도 있다.
81.5.1 마취
이 시술은 일반 마취하에서 시행하지만, 정맥내 진정과 함께 국소 마취하에서 시행될 수도 있다. 투메슨트 지방흡입술을 위한 일반 마취의 사용에 대한 주의[14]는
이러한 setting에서는 적용할 수 없는데, 그 이유는 이 시술은 투메슨트 용액을 사용하지 않으며, 단지 낭종만을 흡인하기 때문이다.
81.5.2 기법
이 기법은 간단하며 흡인하려는 부위에 용액 주입 없이 시행된다는 점에서 표준 지방흡입술과는 다르다.
흡입 압력(suction pressure)은 삽관이 낭종 안에 있을 때에만 가하기 시작한다. 어떠한 초음파 장치나 왕복운동 장치도 필요 없다.
동통성 gross 낭종의 부위는 앉은 자세와 바로누운 자세(supine position)에서 적절한 임상 검사를 한 후 수술 전에 표시해둔다(그림 81.1).
삽관을 받아들이기에 적절한 유륜 주위(periareolar) 자상 절개를 만든다(그림 81.2). Mercedes 또는 단일 구멍의 3~4 mm 캐뉼라를 사용한다.
날카로운 선단(sharp-tip) 또는 개방단(open-end) 캐뉼라를 사용하면, 낭종벽으로의 침투는 용이할 수 있겠지만, 그 통로로부터의 출혈 위험성이 보다 높다.
낭종이 매우 클 경우에는 double Mercedes 캐뉼라를 사용할 수 있지만, 정상적인 유방 및 지방 조직이 근위(proximal) 구멍에 흡인될 위험이 있다.
보다 큰 천공 캐뉼라를 사용할 수 있지만, 흡입 속도를 제어하기가 보다 어려우며, 주변 조직이 지나치게 많이 흡인될 수 있다.
캐뉼라는 흡입을 가하지 않은 상태로 낭종 쪽으로 나아가는데, 먼저 피하 조직에서, 그 다음에는 캐뉼라를 기울여 유방 조직으로 들어가서
다른 손에 의해 고정된 상태로 있던 낭종으로 침투한다. 낭종벽의 저항이 초기에 느껴지며, 공동(cavity) 안으로 진입하면, “give-way" 또는 저항의 손실이 느껴진다. 흡입은 낭종으로 진입한 후, 그리고 위치를 확인하기 위해 흡인물을 획득한 후에만 시작한다(그림 81.3). 이때 사용되는 흡입 압력은 1 atm이다. 낭종의 모든 한계선 안으로 캐뉼라를 완만하게 기울여 낭종을 완전히 흡인한다. 낭벽에 대고 삽관을 서서히 움직이면 완전히 비울 수 있게 된다. 방해하는 유방 조직을 흡인하지 않도록 주의해야 하는데, 이는 유방의 비대칭을 초래할 수 있다. 흡입을 멈추고, 캐뉼라를 꺼낸 후, 다른 낭종 안으로 진입한다. 이 시술은 증상이 있는 낭종이 적절하게 처리될 때까지 반복 시행한다. 내용물을 분석하거나 세포검사를 위해 보내려고 하는 경우라면, 흡입 튜브에 연결한 trap bottle이 사용될 수 있다.
압박 드레싱을 대어 수술 후 혈종, 멍, 장액종을 방지하고, 통증을 감소시킨다. 환자의 follow-up은 그 병리에 의해 지시된 바와 같이 한다.
그림 81.1 동통성 gross 낭종 부위를 수술 전에 표시한 상태
그림 81.2 지방흡입 캐뉼라가 유륜 주위 절개를 통하여 초기에는 흡입을 가하지 않으면서 낭종 안으로 투입된다.
그림 81.3 흡입 및 흡인은 낭종 안으로 들어간 후에 시작한다.
81.6 합병증
잠재적인 합병증에는 마취와 관련된 것들 및 국소 합병증, 예를 들어, 멍, 감염, 혈종, 재발 및 유방 비대칭이 있다.
이 시술의 추가 경험은 장기간에 걸친 결과물과 합병증들을 결정할 것이다.
81.7 논의
지난 십년에 걸쳐 지방흡입술의 이용은 상당히 진화되어 왔다. 이 기법에 대한 경험이 증가함에 따라, 이에 대한 적응증이 확대되고 있다.
지방흡입술은 1985년 이래로 Teimourian et al.[15] 및 Alvelar와 Illouz[16]에 의해 유방 축소술의 보조술로서 사용되어 왔다.
원래, 이 기법은 축소 유방성형술을 하는 동안에, 유방 돌기(tail)의 수술이 어려운 부위를 처리하는 데 사용되었다.
1991년에, Matarasso와 Courtiss[17]는 최적으로 좋은 위치에 있는 유두-유륜 복합체를 가진 환자들을 위해 흡입 유방성형술을 권장하였다.
초기에는 지방흡입술이 단지 지방성 유방에만 사용될 수 있을 것이라는 생각이었다. 여성형 유방을 치료하면서 얻어진 경험에서는 유선성 유방 또한
흡인이 가능하다는 것을 보여주고 있다.
개선된 지방흡입 기구 및 경험은 이의 응용분야를 증가시키고 있다. 또한, 흡입-보조 지방절제술이 다양한 의학적 증상을 치료하는 데 성공적으로 이용되어 왔으며,
이는 지방종 적출을 비롯하여, 액와 다한증, 양성 대칭성 지방종증(Madelung 병), 선천성 신체 비대칭, 선청성 또는 후천성 림프부종, flap defatting,
외상성 또는 수술 후 혈종 및 피부 괴사에 이용되고 있다[18-24].
대부분의 증상이 있는 유방 낭종은 흡인만을 이용하여 치료할 수 있다. 유방 낭종 체액의 양상은 장액성(serous)에서부터 매우 혼탁한 것(heavily turbid)까지
다양할 수 있으며, 때때로 농축성 분비물을 함유할 수도 있다. 일부 환자들에서는 진한 체액이 함유된 낭종으로 가득찬 동통성 유방이 나타나기도 하는데,
이는 흡인하는 데 어려움이 있다. 유방 낭종에 대한 흡입-흡인술은 28세의 환자에서 최초로 실시된 것으로 기록되어 있는데, 이 환자의 경우에는,
양쪽 유방에서 진한 농축성 분비물이 함유된 동통성 낭종이 확인되었으며, 이 낭종으로 인해 윤곽이 뒤틀려 있었다[25].
이 시술은 통증 및 뒤틀린 윤곽을 완화시키는 데 효과적이었다.
Locker et al.[26]은 흡인 후에, 100 mg Danazol을 3개월 동안 일일 3회 처방할 것을 요구하는 낭종의 축소술을 제시하였다.
환자들에게 이 치료는 호르몬 수치의 상당한 변화를 수반한다는 점에 대해서 해가 없으며, 치료 중단 이후에는 유방 통증, 불편함과 같은 증상의 재발, 및
낭종의 재발이 흔하다는 것을 강조해야 한다.
유방 낭종의 흡입-흡인술의 기법은 debris로 채워진 낭종으로 가득 차 있어서 10 ml 또는 20 ml 시린지의 흡인 압력 및 14G 바늘을 이용해서는 압박을 완화시킬 수
없는 동통성 유방을 가진 환자나 응고된 galactocele를 가진 증상이 있는 환자들에게 유용할 수 있다.
이것은 흡인의 반복 시행횟수를 감소시킬 수 있으며, 외래 클리닉으로 방문한다. 이 시술은 선택한 환자에 대해 현명하게 사용되어야 하며,
지방흡입 시술을 받는 환자에서 요구되었던 주의사항을 그대로 따라야 한다는 점을 강조한다.
참고문헌
Shridhar Ganpathi Iyer, Thiam Chye Lim, Jane Lim
81.1 서론
유방의 낭종성 질환의 임상적 및 병리학적 서술이 오래 전인 1845년에 이미 Reclus에 의해 기재되었다[1].
Copper[2]는 1929년에 발표된 그의 모노그래프 “Illustrations of diseases of the breast"에서
낭종성 질환 및 유방의 양성 질환의 많은 기타 서술에 대해 상세히 기재하였다.
양성 유방 질환에 대한 기초 지식이 조기에 구축되었어도 조율되지 않은 산발적인 논문이 수 십년에 걸쳐
fibrocystic disease, chronic cystic mastitis, cystic mastopathy, hyperplastic cystic disease 및 Shimmelbusch disease와
같은 용어 배열에 혼란을 초래해 왔다.
암의 부재가 흔히 유방의 건재함과 동등시 되어 왔다.
그 결과, 대부분의 외래환자가 방문하는 이유인 양성 유방 질환은 거의 주목받지 않고 있으며, 이에 대해 거의 이해하지 못하고 있다.
낭종은 유방 클리닉을 방문하는 여성에서 가장 흔한 소견 중 하나이다.
gross cysts의 정확한 역학은 알려져 있지 않다.
대부분의 유방 낭종은 정상적인 발달과 퇴화의 이상으로 인한 결과이다[3].
그외, 보다 일반적이지는 않지만 유방 낭종의 변종이 있다(표 81.1)
표 81.1 유방 낭종의 일반적인 변종
81.2 병인론
낭종 형성은 에스트로겐의 영향하에서 소엽 퇴화(lobular involution)의 작은 변이로 일어날 가능성이 있다.
이러한 일반적인 임상 문제는 몇 가지 병인론적 이론을 갖고 있지만, 지금까지 어떠한 것도 입증되어 있지 않았다.
폐경 전 환자에서 에스트로겐의 원치않은 작용은 선포(acini)를 확장 상태로 유지한다는 주장이 있다.
Haagensen[4]은 에스트로겐 투여를 폐경기 여성에서 낭종 형성의 유력한 원인으로 생각한다.
Dixon et al.[5, 6]은 정맥내 투여된 dihydroepiandrosterone sulfate가 농도 경사도(gradient)에 역행하여 아포크린 낭종에서 출현하는 것을 입증하였다.
이 과정은 다나졸(Danazol), 스피로놀락톤(spironolactone), 및 월견초 오일(evening primrose oil)에 의해 저해되는 것 같다.
유방 낭종에서는 고농도의 몇 가지 호르몬이 발견되어 있으며, 이러한 호르몬에는 안드로스테론, 에피안드로스테론, 데하이드로에피안드로스테론 및 에스트로겐 및
이들의 conjugates가 있다[7, 8].
Fodrin은 정상 유방 상피 조직에서 발현되는 세포 골격 구조 단백질인데, 모든 유방 낭종에는 이 물질이 존재하지 않는다[9].
이것이 1차적인 현상인지 2차적인 현상인지는 명확하지 않다.
모든 진성 거대낭종(macrocyst)은 종말관 소엽 단위(terminal ductal lobular unit)에서
아포크린 상피 부위로부터 출발한다.
분비물의 축적은 종말관 소엽 단위의 진행성 확장(progressive dilation)을 일으킨다.
이 진행성 확장이 거대낭종을 형성한다. 미세낭종(microcyst)의 확대는 거대낭종의 두 가지 변종을 발생시킨다.
I 형 낭종은 조성이 세포내 체액(고칼륨 및 저나트륨)과 유사한 체액을 함유하고,
II 형 낭종은 세포외 체액과 유사한 체액을 함유한다[3].
대부분의 I 형 낭종은 “tight junctions"이 함유된 상피와 대사적으로 활성 상태이다.
이러한 상피는 능동 수송을 하는 분비물에 의해 경상피(transepithelial) 이온 농도 또는 삼투 경사도를 크게 발생시키거나 유지한다.
II 형 낭종은 loose junction과 수동 체액 이동을 지닌 대사적으로 비활성이다.
낭종에는 다양한 물질이 함유되어 있는데, 리포푸신(lipofuscin) 생성물, 헤모글로빈 파괴 생성물, 스테로이드 호르몬, βHCG, 릴렉신(relaxin),
gross 낭종성 질환 단백질, 성장인자, 그리고 α-태아단백 및 carcinoembryonic antigen 과 같은 종양 표지자 등이 해당된다[3].
낭종 체액 생화학에 대한 방대한 양의 문헌이 있지만 이의 유의성은 여전히 명백하지 않다.
galactocele은 흔하지 않은 양성 낭종 병소이며, 이 병소는 우유빛 체액으로 채워져 있고 일반적으로 임신 여성 및 수유 여성에서 발생한다.
galactocele은 무압통의 매끈하고 가동성인 종기(swelling)로서 나타나며 낭종의 특성을 갖는다.
다양한 점도의 우유빛 체액이 흡인으로 얻어질 수 있으며, 이는 대부분의 사례에서 진단과 치료가 가능하다.
galactocele은 남자 유아에 발생했던 기록이 있다.
galactocele의 발생에는 3가지의 주요 전구 요인이 있는 것으로 보인다.:
(1) 프로락틴에 의한 현재 또는 과거의 자극, (2) 분비성 유방 상피, (3) 도관 폐쇄의 어떤 요인[10].
81.3 임상 특징
현미경 상의 낭종은 대개 증상이 없다. 낭종이 확장될때 촉진이 가능하며, 시선을 끌게 된다. 통증이 나타날때는 낭종이 갑자기 확장되었거나
유방 조직 주변으로 체액이 누설되었기 때문이다. 이러한 체액 누설은 화학적 자극을 일으킨다. 대부분의 낭종은 40-50대 여성에서 발생한다.
이것은 호르몬 대체 요법을 시행하고 있지 않는 한 폐경에 의해 사라진다.
낭성의 개수, 크기, 위치 및 소엽성(locularity), 체액의 양 및 유방 조직의 양에 따른 다양한 연구결과를 검사로써 명확히 밝힐 수 있다.
이완된 벽(lax wall)을 가진 낭성은 촉진이 불가능하다. 매우 팽팽한 낭종은 단단하며, 암종과 유사하다.
큰 낭종은 Coopers 인대의 위치를 바꾸어, Haagensen[4]이 가성 피부 수축으로 기재했던 현상을 일으킬 수 있다
동통성 gross 낭종 질환의 정확한 발병률은 알려져 있지 않다. 낭종이 촉진 가능한 종괴로 나타나거나, 집단검진에서 낭종이 발견되면
유방촬영술을 이용한 일상적인 평가, 초음파(US) 검사, 그리고 바늘 흡인을 시행하여야 한다.
초음파촬영상 낭종의 전형적인 모습은 경계가 있는, 얇은 벽의 무에코(anechoic) 구조이며, 음 투과로 증가된다[11].
초음파는 다음 기준을 적용할 경우 낭종의 진단에서 96~100%가 정확하다:
둥글거나 타원형 병소, 분명한 가장자리(margin), 내부 에코의 부족 및 posterior acoustic enhancement.
낭종은 압박에 대한 변형성과 굴절성 측벽 음영(refractive lateral wall shadowing)을 나타낼 수도 있는데, 여기서 굴절성 측벽 음영은 양성 유방 병소의 비특이적
특성이다.
몇몇 유방 낭종은 합병증 형태로 나타날 수도 있는데, 이는 단백성 물질, 혈액, 세포 debris, 감염 또는 콜레스테롤 결정 때문이며,
복합 낭종(complex cyst)이라 부른다. 초음파 검사상에서 전형적인 유방 낭종을 가지고 있지만 증상이 나타나지 않은 여성은 더 이상의 평가를 요구하지 않는다.
대부분의 다른 유방 낭종은 흡인에 의해 적절하게 치료할 수 있으며, 이들은 진단과 치료가 가능하다.
10 또는 20 ml 시린지가 장착된 21-게이지 바늘을 사용하여, 낭종을 가능한 한 완전하게 흡인한다. 체액은 혈액이 섞여 있지 않는 한 폐기처분할 수 있다.
유방을 촉진하여 남아 있는 종괴를 제거한다. 이 종괴가 존재할때는 필요하다면 US 가이드라인하에서 가는 바늘 세포검사(fine-needle cytology)를 이용한
평가가 필요하다. 하얀 거즈상에 체액을 놓는 것은 유용한 색 평가 기법이다.
유방 체액의 일상적인 세포검사는 불필요한데, 유방 낭종에서의 암의 발병률은 대략 1 : 100,000 정도에 불과하다[12].
유념해야 할 것은, 본질적으로 낭종은 전암성이 아니며, 절제가 요구되지 않지만, gross 낭종은, 이에 이어지는 유방암의 위험성이 약간 증가될 수 있다[3, 13].
81.4 지방흡입술을 이용한 유방 낭종의 흡입 흡인술(Suction Aspiration) 의 적응증
대부분의 gross 낭종은 바늘 및 시린지 흡인을 이용하여 치료할 수 있기 때문에,
지방흡입 장치를 이용한 흡입-흡인술에 대한 적응증으로는 상대적(relative)이다. 이들에는 다음과 같이 것이 포함된다.
1. debris 또는 농축성 내용물로 인한 바늘 흡인이 안 되는 증상을 보이는 낭종
2. 응고된 galactocele
3. 기질화한(organizing) 혈종
4. 낭성 파라핀 또는 실리콘
5. 농양
81.5 수술 전 평가
시술전 환자에 대한 평가는 지방흡입술을 시행하는 환자와 동일한 권장사항을 따른다.
출혈 체질, 혈전색전증, 감염 질환, 고혈압 및 당뇨병의 병력에 특별한 주의를 제공하는 병력에 대해 철저하게 문진해야 한다.
이들 증상에 대한 병력을 가진 환자들은 시술을 시행하기 전에 medical clearance를 받는다.
정량적인 혈소판 평가에 의한 전혈구 계산치(CBC), 프로트롬빈 시간(PT) 및 부분 트롬보플라스틴 시간(PTT), 간기능 검사를 포함한 화학 프로파일,
그리고 가임기 여성의 임신 테스트는 대부분의 환자에게 필요하다. 선택적으로 흉부 X선 및 심전도가 시행될 수도 있다.
81.5.1 마취
이 시술은 일반 마취하에서 시행하지만, 정맥내 진정과 함께 국소 마취하에서 시행될 수도 있다. 투메슨트 지방흡입술을 위한 일반 마취의 사용에 대한 주의[14]는
이러한 setting에서는 적용할 수 없는데, 그 이유는 이 시술은 투메슨트 용액을 사용하지 않으며, 단지 낭종만을 흡인하기 때문이다.
81.5.2 기법
이 기법은 간단하며 흡인하려는 부위에 용액 주입 없이 시행된다는 점에서 표준 지방흡입술과는 다르다.
흡입 압력(suction pressure)은 삽관이 낭종 안에 있을 때에만 가하기 시작한다. 어떠한 초음파 장치나 왕복운동 장치도 필요 없다.
동통성 gross 낭종의 부위는 앉은 자세와 바로누운 자세(supine position)에서 적절한 임상 검사를 한 후 수술 전에 표시해둔다(그림 81.1).
삽관을 받아들이기에 적절한 유륜 주위(periareolar) 자상 절개를 만든다(그림 81.2). Mercedes 또는 단일 구멍의 3~4 mm 캐뉼라를 사용한다.
날카로운 선단(sharp-tip) 또는 개방단(open-end) 캐뉼라를 사용하면, 낭종벽으로의 침투는 용이할 수 있겠지만, 그 통로로부터의 출혈 위험성이 보다 높다.
낭종이 매우 클 경우에는 double Mercedes 캐뉼라를 사용할 수 있지만, 정상적인 유방 및 지방 조직이 근위(proximal) 구멍에 흡인될 위험이 있다.
보다 큰 천공 캐뉼라를 사용할 수 있지만, 흡입 속도를 제어하기가 보다 어려우며, 주변 조직이 지나치게 많이 흡인될 수 있다.
캐뉼라는 흡입을 가하지 않은 상태로 낭종 쪽으로 나아가는데, 먼저 피하 조직에서, 그 다음에는 캐뉼라를 기울여 유방 조직으로 들어가서
다른 손에 의해 고정된 상태로 있던 낭종으로 침투한다. 낭종벽의 저항이 초기에 느껴지며, 공동(cavity) 안으로 진입하면, “give-way" 또는 저항의 손실이 느껴진다. 흡입은 낭종으로 진입한 후, 그리고 위치를 확인하기 위해 흡인물을 획득한 후에만 시작한다(그림 81.3). 이때 사용되는 흡입 압력은 1 atm이다. 낭종의 모든 한계선 안으로 캐뉼라를 완만하게 기울여 낭종을 완전히 흡인한다. 낭벽에 대고 삽관을 서서히 움직이면 완전히 비울 수 있게 된다. 방해하는 유방 조직을 흡인하지 않도록 주의해야 하는데, 이는 유방의 비대칭을 초래할 수 있다. 흡입을 멈추고, 캐뉼라를 꺼낸 후, 다른 낭종 안으로 진입한다. 이 시술은 증상이 있는 낭종이 적절하게 처리될 때까지 반복 시행한다. 내용물을 분석하거나 세포검사를 위해 보내려고 하는 경우라면, 흡입 튜브에 연결한 trap bottle이 사용될 수 있다.
압박 드레싱을 대어 수술 후 혈종, 멍, 장액종을 방지하고, 통증을 감소시킨다. 환자의 follow-up은 그 병리에 의해 지시된 바와 같이 한다.
그림 81.1 동통성 gross 낭종 부위를 수술 전에 표시한 상태
그림 81.2 지방흡입 캐뉼라가 유륜 주위 절개를 통하여 초기에는 흡입을 가하지 않으면서 낭종 안으로 투입된다.
그림 81.3 흡입 및 흡인은 낭종 안으로 들어간 후에 시작한다.
81.6 합병증
잠재적인 합병증에는 마취와 관련된 것들 및 국소 합병증, 예를 들어, 멍, 감염, 혈종, 재발 및 유방 비대칭이 있다.
이 시술의 추가 경험은 장기간에 걸친 결과물과 합병증들을 결정할 것이다.
81.7 논의
지난 십년에 걸쳐 지방흡입술의 이용은 상당히 진화되어 왔다. 이 기법에 대한 경험이 증가함에 따라, 이에 대한 적응증이 확대되고 있다.
지방흡입술은 1985년 이래로 Teimourian et al.[15] 및 Alvelar와 Illouz[16]에 의해 유방 축소술의 보조술로서 사용되어 왔다.
원래, 이 기법은 축소 유방성형술을 하는 동안에, 유방 돌기(tail)의 수술이 어려운 부위를 처리하는 데 사용되었다.
1991년에, Matarasso와 Courtiss[17]는 최적으로 좋은 위치에 있는 유두-유륜 복합체를 가진 환자들을 위해 흡입 유방성형술을 권장하였다.
초기에는 지방흡입술이 단지 지방성 유방에만 사용될 수 있을 것이라는 생각이었다. 여성형 유방을 치료하면서 얻어진 경험에서는 유선성 유방 또한
흡인이 가능하다는 것을 보여주고 있다.
개선된 지방흡입 기구 및 경험은 이의 응용분야를 증가시키고 있다. 또한, 흡입-보조 지방절제술이 다양한 의학적 증상을 치료하는 데 성공적으로 이용되어 왔으며,
이는 지방종 적출을 비롯하여, 액와 다한증, 양성 대칭성 지방종증(Madelung 병), 선천성 신체 비대칭, 선청성 또는 후천성 림프부종, flap defatting,
외상성 또는 수술 후 혈종 및 피부 괴사에 이용되고 있다[18-24].
대부분의 증상이 있는 유방 낭종은 흡인만을 이용하여 치료할 수 있다. 유방 낭종 체액의 양상은 장액성(serous)에서부터 매우 혼탁한 것(heavily turbid)까지
다양할 수 있으며, 때때로 농축성 분비물을 함유할 수도 있다. 일부 환자들에서는 진한 체액이 함유된 낭종으로 가득찬 동통성 유방이 나타나기도 하는데,
이는 흡인하는 데 어려움이 있다. 유방 낭종에 대한 흡입-흡인술은 28세의 환자에서 최초로 실시된 것으로 기록되어 있는데, 이 환자의 경우에는,
양쪽 유방에서 진한 농축성 분비물이 함유된 동통성 낭종이 확인되었으며, 이 낭종으로 인해 윤곽이 뒤틀려 있었다[25].
이 시술은 통증 및 뒤틀린 윤곽을 완화시키는 데 효과적이었다.
Locker et al.[26]은 흡인 후에, 100 mg Danazol을 3개월 동안 일일 3회 처방할 것을 요구하는 낭종의 축소술을 제시하였다.
환자들에게 이 치료는 호르몬 수치의 상당한 변화를 수반한다는 점에 대해서 해가 없으며, 치료 중단 이후에는 유방 통증, 불편함과 같은 증상의 재발, 및
낭종의 재발이 흔하다는 것을 강조해야 한다.
유방 낭종의 흡입-흡인술의 기법은 debris로 채워진 낭종으로 가득 차 있어서 10 ml 또는 20 ml 시린지의 흡인 압력 및 14G 바늘을 이용해서는 압박을 완화시킬 수
없는 동통성 유방을 가진 환자나 응고된 galactocele를 가진 증상이 있는 환자들에게 유용할 수 있다.
이것은 흡인의 반복 시행횟수를 감소시킬 수 있으며, 외래 클리닉으로 방문한다. 이 시술은 선택한 환자에 대해 현명하게 사용되어야 하며,
지방흡입 시술을 받는 환자에서 요구되었던 주의사항을 그대로 따라야 한다는 점을 강조한다.
참고문헌
