비만환자의 운동처방
서울대병원 가정의학과 장유수
(한국성인의 운동, 신체활동 및 체력 전문강좌)
비만치료에 있어 운동을 권유하는 이유는 단순하게 에너지 증가에 따른 체중감량 효과만을 기대하는 것이 아니라 다른 다양한 이점을 얻을 수 있기 때문에 적극적으로 권유해야 한다.
외래에서 대하는 많은 비만환자들은 운동만으로 체중감량을 기대하는 경우가 적지 않으며, 더군다나 비만환자들은 평소의 신체활동이 적고 운동에 익숙치 않아 운동처방을 하는 경우 효과적으로 운동하기가 어렵고 따라서 열량소모가 높지 않으며 운동시 손상의 가능성이 높다.
비만환자에서 운동의 효과
가. 운동은 체중감량 효과가 있는가
Ross 등은 시험대상군의 섭취량은 원래대로 유지하고 운동만으로 하루 700Kcal씩 에너지 소비를 증가된 상태로 유지하였을 때 3개월간 7.6kg의 체중감소효과를 보여 주었다.
그러나, 실제로 여러 연구 결과들을 살펴보면, 운동단독만으로 비만을 치료한 경우 그 감량효과가 있다고 인정은 되지만 별로 크지 않다고 보고하고 있으며 운동 단독요법보다는 식사요법, 행동요법과 병행하여 사용해야 할 것을 권장하고 있다.
운동만으로는 효과적인 체중감소가 되지 않았던 이유들로는 다음과 같다.
1. 시험대상자에서 보상적인 에너지 섭취량 증가
2. 적절한 에너지 소비가 이루어지지 않은 점
나. 비만치료에 있어 운동의 효과 및 기원
ㄱ. 에너지 소모의 증가
1) 안정시 대사율 (resting metabolic rate)
체중감량을 시행하면 제지방의 감량도 진행되어 안정시 대사율이 떨어지게 되는데, 적절한 운동은 제지방감소를 최소화하여 안정시 대사량을 유지시켜 주는데 효과가 있다. 이러한 효과는 궁극적으로 감소된 체중을 장기간 유지하는 데 도움을 준다.
2) 활동에 의한 에너지소모(thermic effect of exercise, TEE)
전체 열량 소모의 5-40% 정도를 차지하며, 활동의 종류, 시간, 강도에 따라 개인차가 매우 크다. 운동에 의한 에너지 소모로 20gm을 감량하기 위해서는 45-60분간의 세차, 35분간 2.8Km 걷기, 30분 농구 슈팅 연습, 30분간 8km 자전거 타기를 해야하며, 이렇게 50일간 매일해야 1kg의 체중감소가 일어난다.
ㄴ. 체중감소의 장기유지
신체활동의 증가는 열량소모를 증가시킬 뿐 아니라 식사요법에 대한 순응도도 증가시킨다. 운동은 지방에 대한 선호를 감소시키는 것으로도 보인다.
Kayman 등은 체중감량 후에 이를 유지한 사람들은 90%가 규칙적인 운동을 하고 있었고, 반면에 체중감량을 유지하지 못한 사람들 중 규칙적인 운동을 하는 사람들은 34%에 불과하다고 보고하였다. 이렇듯 비만치료에 있어 운동이 포함되는 프로그램은 체중감량의 장기적인 유지에 긍정적인 결과를 보여주고 있다.
ㄷ. 체중감량 이외에 다른 효과
운동훈련을 지속적으로 하게 되면 실제 체중감량이 일어나지 않더라도 체지방이 감소되고 제지방이 증가되어 바람직한 체구성으로 변하게 되며, 복부비만이 감소하게 된다.
게다가, 심혈관계 위험요소들을 호전시키고, 암예방효과, 스트레스 및 우울증의 예방에도 긍정적인 효과를 기대할 수 있다.
운동전 평가
운동 중 심장발작의 가능성은 임상적으로 건강한 성인의 경우 매년 1000명당 0.55번이며, 이는 고강도의 운동에서 위험도가 증가되기는 하나, 그 절대적인 진도는 낮다. 그러나, 기존에 심장질환이 있었다면 그 위험성은 건강한 사람의 10배 정도로 추정되고 있다.
따라서, 운동 처방을 내리기 전에 심장질환이 가능성 평가가 중요하며, 또한 운동에 의해 악화될 수 있는 기존 질병과 근골격계 손상의 위험인자를 미리 파악하는 것은 중요하다.
문진-기존의 심혈관계 질환의 병력, 생활양식, 평소의 운동습관, 흉부불편감, 어지럼증, 호흡곤란, claudication
기본 신체검사 - 신장, 체중, 복부둘레, 혈압, 근골격계 문제 등
임상검사 - 공복혈당검사, lipid panel, 심전도, 체지방분석 등
체력검사 - 근력, 근지구력, 유연성, 심폐능력, 평형성, 민첩성
운동부하검사
운동부하 검사에 대한 적응에 대하여 AHA(American heart association)의 statement는 다음과 같다.
가. 심혈관질환이 없거나 의심되지 않는 45세 미만의 남자, 55세 미만의 여자에서는 심혈관에 대한 검사가 필요하지 않다.
나. 45세 이상의 남자나 55세 이상의 여자이고, 2개 이상의 심혈관 위험인자가 있거나 특히 당뇨가 있을 때는 다음과 같다.
(1) 고강도 운동을 할 예정이라면, 운동검사가 필요하다.
검사상 정상이라면, 이후 특별한 제한이 필요하지 않으며, 이상이 나온다면 추가적인 검사가 필요하다.
(2) 만약 환자가 단순히 운동을 목적으로 하고, 정밀검사를 거부한다면, 심혈관질환자와 마찬가지로 관리하도록 한다. 환자가 운동부하검사를 할 수 없는 경우라면 약물부하검사로 대체할 수 있다.
운동처방
ㄱ. 운동종류
비만치료에 있어 운동의 종류는 유산소운동 중 저충격운동(걷기, 산책, 고정식 자전거, 수영, 물속에서 걷기 등)을 선택한다. 만약 활동량 자체가 너무 적은 환자라면 처음부터 운동의 형태로 환자에게 강요하기 보다는 일상생활 중에 신체활동을 늘리는 일부터 시작하도록 할 수 있다. Andersen 등의 연구에 따르면, 식사요법을 병행하였을 때 lifestyle activity를 증가시켜 유산소 운동군과 유사한 정도의 체중감소를 보였고, Dunn 등의 연구에서는 심폐능력향상의 개선에 있어 신체활동증가가 유산소운동만큼이나 효과적이었음을 보고하였다. 구체적으로 어떤 종류의 신체활동을 실행했는지에 대한 정보가 없다는 제한점이 있으나, 적어도 비만치료의 전략이 될 수 있으리라 생각된다.
일상생활 속에서 신체활동을 늘리는 방법으로는
에스컬레이터 사용하지 않기,
낮은 층이라면 승강기 대신 걷기,
교통수단으로 대중교통 이용하기 등이 있다.
쉽게 외래에서 적용할 수 있는 방법으로 1일 300kcl는 보행량으로 나타내면 거의 1일 1만보에 해당되므로, 만보계를 착용하여 1일 1만보 이상을 목표로 걷게 해보는 것도 좋겠다.
근력강화운동은 체중감소에 따른 제지방의 감소를 최소화하고 체지방의 감소는 최대화시키는 것으로 보였으나, 실제적으로 유산소운동, 유산소운동과 근력강화운동, 근력강화운동을 비교한 시험연구들에서는 근육강화운동이 제지방감소의 둔화나 REE 감소둔화에 있어 유산소운동보다 좋은 결과를 보이지는 않았다. 그러나, 근력강화운동은 제지방의 감소가
되더라도 근력의 유지 및 향상은 기대할 수 있으며, 이러한 면에서 일상생활시 이로운 영향을 주어 비만환자가 보다 활발한 일상생활을 할 수 있게 하는데 도움이 되리라 기대된다.
ㄴ. 운동강도
Duncan 등은 과체중의 여성에게 총 운동량은 유지한 상태에서 강도만을 다르게 하여, 심폐기능 및 체중, 심혈관계 위험인자에 대한 영향을 연구하였다. 높은 강도의 운동군에서 중, 저강도의 운동군보다 고강도의 운동군에서 심폐기능은 더 향상되었으나 체중감량의 차이나 신체조성의 차이는 관찰되지 않았다.
ㄷ. 운동시간
유산소운동을 30-40분 정도 지속적으로 하는 효과와 10분씩 나누어 하는 것과의 비교 연구에서 둘간의 차이는 없었으며 오히려 10분씩 나누어서 하는 군에서 순응도면이나 체중감량면에서 더 좋았다는 보고도 있다.
Jakicic 등은 간헐적 운동군과 지속적 운동군을 비교하였을 때, 체중감량의 면에서 간헐적 운동군이 더 우수하지는 않으나 처음 운동을 시작하게 하는 데는 효과적이라고 보았다.
심폐지구력 향상이나 만성질환의 예방면에서 요구되는 운동량과 체중감량을 지속하기 위한 운동량은 다를 것으로 생각되며 적어도 주 2000kcal 이상을 소비할 수 있는 운동량이 적절할 것으로 보인다.
ㄹ. 운동빈도.
주당 5회 내지 가능한 매일하도록 한다.
ㅁ. 운동진행
처음 낮은 강도로 시작하여 분할해서건 지속적으로건 목표한 시간에 도달하면 빈도를 늘리고 (총 200-300분/주) 마지막으로 강도를 올려나간다.
ㅂ. 실제적인 운동처방
비만한 사람들은 일반적으로 운동하기 싫어할 뿐만 아니라 운동능력 또한 떨어져 있는 것으로 보고되고 있다.
또한 운동제한 요소를 가지고 있는 경우가 흔하므로 이에 대한 평가가 필요하다.
평가된 체력 및 건강상태와 환자의 의지, 선호도, 운동에 투자할 시간적 여유가 있는지를 종합적으로 고려하여 구체적으로 처방하도록 한다.
